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      關于印發(fā)《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知
      • 2022-08-19 11:01
      • 來源: 永州市人民政府辦公室
      • 發(fā)布機構:永州市行政審批服務局(政務公開辦)
      • 【字體:   

      YZCR-2022-01011

      永政辦發(fā)〔202216號

      永州市人民政府辦公室

      關于印發(fā)《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知

      縣市區(qū)人民政府,各管理區(qū),永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū),市人民政府各辦委局、各直屬機構

      《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹落實。


      永州市人民政府辦公室

      2022年819


      永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

      第一章  總  則

      第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦發(fā)〔202212號)精神,結合我市實際,制定本實施細則。

      第二條  職工醫(yī)保門診共濟保障機制堅持以下原則:

      (一)堅持盡力而為、量力而行,在可持續(xù)的基礎上實施門診共濟。

      (二)堅持人人盡責、人人享有,促進職工醫(yī)保制度覆蓋更廣更加公平。

      (三)堅持完善制度、引導預期,加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革。

      (四)堅持保障基本、平穩(wěn)過渡,強調(diào)政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。

      (五)堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動、因地制宜,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換,積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

      第三條  本實施細則適用于全市職工醫(yī)保的所有參保人員。

      第二章  個人賬戶管理

      第四條  改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%;單位繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳關于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔202232號)精神,劃入額度目前2021年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定(75/月),以后根據(jù)省里有關文件要求動態(tài)調(diào)整。在職轉退休人員,從醫(yī)保退休辦結的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能,提高參保人員門診保障待遇。改進個人賬戶計入辦法統(tǒng)一2023年1月1日起執(zhí)行。

      第五條  嚴格個人賬戶使用管理。

      (一)個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

      (二)探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費,探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。

      (三)個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

      (四)個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時,個人賬戶結余資金可隨同轉移。

      第三章  普通門診統(tǒng)籌

      第六條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保住院待遇享受期一致,為當前年度11日至1231日,超過此時間段計入下年度待遇享受期。

      第七條  建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制,政策范圍內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

      第八條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。普通門診待遇保障向退休人員適當傾斜,分級分類確定待遇標準,推進分級診療制度實施參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診,一個結算年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,起付標準金累計不超過300,普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結轉,計入職工醫(yī)保年度最高支付限額。

      起付標準以上、最高支付限額以下,參保人員在醫(yī)保定點機構就診,政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按下列標準支付:

      (一)一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不設起付標準,70%比例支付;

      (二)二級醫(yī)療機構起付標準200元,按60%比例支付;

      (三)三級醫(yī)療機構起付標準300元,按60%比例支付;

      (四)參保人員在異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診, 按參保地相應標準支付。

      以后隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強,根據(jù)省里有關文件要求,逐步提高政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。

      第九條  急診搶救72小時內(nèi)轉為住院治療的,急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的,按住院政策由統(tǒng)籌基金支付其他急診費用按普通門診統(tǒng)籌標準支付。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療,參照住院待遇進行管理。按照住院待遇支付的,計入當年度門診統(tǒng)籌基金支付的限額。

      第十條女職工妊娠期間門診檢查、計生手術、門診終止妊娠等按《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》(永醫(yī)保發(fā)〔202034號)執(zhí)行,其它疾病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用按職工普通門診統(tǒng)籌支付政策執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工動物咬傷門診納入普通門診統(tǒng)籌支付,不再執(zhí)行定額包干支付。

      第十一條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。

      第十二條  職工醫(yī)保參保人發(fā)生意外傷害在協(xié)議醫(yī)療機構門診治療的,應如實報告意外發(fā)生情況,存在不予支付情形的,不得納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

      第十三條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍:

      (一)應從工傷保險基金中支付的;

      (二)應由第三人負擔的;

      (三)應由公共衛(wèi)生負擔的;

      (四)在境外就醫(yī)的;

      (五)參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用

      (六)參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

      (七)長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用

      (八)其他有關規(guī)定不予支付的。

      第四章  管理與監(jiān)督

      第十四條  醫(yī)療保障部門負責牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作;醫(yī)保經(jīng)辦機構負責建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程,完善內(nèi)部考核和費用結算辦法,強化基礎管理和經(jīng)辦機構內(nèi)控制度,負責普通門診統(tǒng)籌基金的籌集、審核和給付等工作;衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核,促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務;財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管使用工作,配合醫(yī)療保障部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用;人力資源和社會保障部門要及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù);市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

      第十五條  將符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)+門診醫(yī)療服務納入保障范圍,按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持定點醫(yī)療機構門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉處方到定點零售藥店配藥,按開具處方的定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

      第十六條  參保職工就醫(yī)購藥時,應出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫(yī)藥機構應核對其身份,確保人證相符。

      第十七條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構應當遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生各項法律法規(guī)及政策規(guī)定,規(guī)范門診醫(yī)療服務行為,引導參保職工合理就醫(yī)。

      第十八條  完善管理服務措施,引導醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等,引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

      第十九條  建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理,做好收支信息統(tǒng)計。建立健全基金稽核制度,對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環(huán)節(jié)進行稽核,確?;鸱€(wěn)定運行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)控制度,完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務、信息和業(yè)務等不相容崗位相互制約機制,完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制,防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。

      第二十條建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號),嚴格執(zhí)行醫(yī)?;痤A算管理制度,加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立健全醫(yī)?;鸢踩揽貦C制,全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核,將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍,強化智能監(jiān)控,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,嚴肅查處造假欺詐、虛構醫(yī)療服務項目、過度診療、醫(yī)??ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝褂?。加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理,建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系,加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核,引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。

      第五章  制度銜接

      第二十一條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病按照各自保障范圍可同時享受;符合條件的患者門診使用雙通道管理藥品按雙通道政策執(zhí)行,不納入普通門診統(tǒng)籌支付。參保人員享受住院待遇期間,不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

      第二十二條  健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手,對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費。積極開展日間手術醫(yī)保支付試點工作,對已納入DIP付費的定點醫(yī)療機構,符合入組條件的日間手術費用統(tǒng)一納入按DIP付費管理。未明確或不宜打包付費的合規(guī)門診費用,可按項目付費。職工醫(yī)保門診支付方式改革由市醫(yī)療保障局會同相關部門另行制定。

      第二十三條結合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設,做好定點醫(yī)療機構跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測試工作,實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算。

      第六章  附  則

      第二十四條  本細則自2022年12月1日起施行,有效期5年。我市以往文件規(guī)定與本細則不一致的,以本細則為準。

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