一、出臺(tái)的背景和過程

建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確提出：要健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2022年3月，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），明確要求各市州于2022年8月底前出臺(tái)具體的實(shí)施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施改革。2022年4月，我局在深入基層調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，研究起草了《永州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，向社會(huì)公開征求意見，并同步征求縣市區(qū)醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委和相關(guān)專家意見進(jìn)行完善后，于2022年5月再次征求縣市區(qū)人民政府意見和市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市市場監(jiān)管局意見，形成了《永州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（送審稿）》。2022年8月，經(jīng)市司法局規(guī)范性文件審查，并經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)研究通過，以市政府辦公室名義發(fā)文實(shí)施。

二、主要內(nèi)容

  《實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：

（一）改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃轉(zhuǎn)。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平（2021年全省平均養(yǎng)老金為3675元）的2%確定。2022年6月，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個(gè)人賬戶劃入定額的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕32號），明確改革前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個(gè)人賬戶的退休人員（含企業(yè)退休人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員），改革后個(gè)人賬戶統(tǒng)一按75元/月（900元/年）劃入。

（二）個(gè)人賬戶可以實(shí)施共濟(jì)。參保職工個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索從個(gè)人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

    （三）建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過300元。在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

    （四）明確具體執(zhí)行時(shí)間。按照省政府辦公廳文件要求，我市從2022年12月1日起建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，從2023年1月1日起改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。