YZCR-2017-01034

永政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)

永州市人民政府辦公室

關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)（試行）

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，市直有關(guān)單位：

為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、基本目標(biāo)

按照“總額預(yù)付、目標(biāo)管理”的原則，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立健全談判協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)基金使用目標(biāo)管理考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著改善、參保人員基層首診率大幅提高、患者負(fù)擔(dān)明顯減輕、醫(yī)保基金安全運(yùn)行的改革目標(biāo)。力爭(zhēng)參保人員縣域內(nèi)就診率達(dá)90%、轉(zhuǎn)市外就診率控制在5%以內(nèi)。

二、主要任務(wù)

(一)強(qiáng)化基金預(yù)算管理。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門和人社部門要完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在認(rèn)真編制醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的基礎(chǔ)上加強(qiáng)支出預(yù)算管理。每年按家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居民人數(shù)，從醫(yī)保基金中提取“10元/人”用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補(bǔ)助。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要于每年11月編制完成下一年度基金支出預(yù)算，報(bào)同級(jí)人社部門、財(cái)政部門審核后實(shí)施?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅原則上不高于收入增幅，確保全年基金收支平衡。

(二)合理確定總額控制指標(biāo)。全市醫(yī)保基金支付總額按照鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)占20%以內(nèi)、縣級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)占45%、市級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)占35%的比例確定。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以年度醫(yī)保基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除門診特殊病種、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、居民醫(yī)保家庭賬戶、大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、預(yù)留金等費(fèi)用支出后，于每年12月上旬確定下一年度醫(yī)?；鹣蚨c(diǎn)機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制指標(biāo)，報(bào)同級(jí)人社部門審核，并報(bào)同級(jí)醫(yī)改辦和上級(jí)人社部門備案。各地應(yīng)于每年12月底前將總額控制指標(biāo)分解到各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。確定各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總額時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮該定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上年度規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)合同級(jí)同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平、物價(jià)增長(zhǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展(按國(guó)家要求醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在10%以內(nèi))等因素確定。

(三)建立談判協(xié)商機(jī)制。建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的談判機(jī)制，通過(guò)談判協(xié)商方式，就定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)、按病種支付情況、診療項(xiàng)目等進(jìn)行談判，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、目標(biāo)管理考核指標(biāo)，形成醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方接受的合理方案。各地人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商機(jī)制，鼓勵(lì)參保人員代表參與談判協(xié)商過(guò)程。

(四)健全激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)?；鹂傤~控制實(shí)行“總額控制、按月結(jié)算、指標(biāo)考核、年終清算”的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定額標(biāo)準(zhǔn)每年初預(yù)付1個(gè)月醫(yī)保費(fèi)用給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出總額時(shí)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸱謸?dān)；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于總額的，結(jié)余部分經(jīng)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)部門認(rèn)定后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。在開展總額控制時(shí)，要保障參保人員合規(guī)權(quán)益，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家有關(guān)政策確定參保人員住院期間醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例，嚴(yán)禁引導(dǎo)參保人員就診時(shí)自費(fèi)購(gòu)買藥品、耗材等行為。

(五)推行以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，實(shí)行門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)行按病種收費(fèi)，并推進(jìn)臨床路徑管理。首批病種在省衛(wèi)計(jì)委確定的病種基礎(chǔ)上調(diào)整，凡是納入按病種收費(fèi)的病種全部納入醫(yī)保按病種付費(fèi)。全市按病種付費(fèi)的病種和臨床路徑管理病例數(shù)占比均要達(dá)到國(guó)家、省要求的數(shù)量和比例。完善差別化支付政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)越低、報(bào)銷比例越高，并拉開比例差距。特別鼓勵(lì)常見(jiàn)病、慢性病患者到基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)首診，對(duì)在基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的參保人員，取消住院起付費(fèi)，每次住院交100元用作自負(fù)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，自負(fù)診療費(fèi)用超過(guò)100元的，超過(guò)部分由基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分退還參保人員。對(duì)在基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院的參保人員，住院均次費(fèi)用低于800元的按實(shí)結(jié)算，均次費(fèi)用超過(guò)800元的按800元包干支付(中心衛(wèi)生院可適當(dāng)上調(diào))。各地要出臺(tái)優(yōu)惠辦法，積極引導(dǎo)參保人員到門診就診。合理引導(dǎo)分級(jí)診療，原則上在市內(nèi)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)自行轉(zhuǎn)省轉(zhuǎn)外治療的患者提高自負(fù)比例。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者實(shí)行一站式結(jié)算、連續(xù)計(jì)算；簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，轉(zhuǎn)診費(fèi)用從轉(zhuǎn)出醫(yī)院總控費(fèi)用中扣除。

(六)加強(qiáng)目標(biāo)管理考核。一是加大對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用控制的監(jiān)管，完善考核指標(biāo)體系。將參保人員住院率、患者個(gè)人自負(fù)比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的指標(biāo)體系內(nèi)。突出對(duì)實(shí)施總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為的監(jiān)管。二是要將各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸢踩芾砑{入政府績(jī)效考核。積極發(fā)揮社會(huì)組織作用，探索依托第三方社會(huì)組織開展相關(guān)的績(jī)效評(píng)價(jià)。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市醫(yī)保支付方式改革。各地各部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，明確部門職責(zé)，形成工作合力，確保支付方式改革順利有序開展。

(二)加快政策配套。各部門應(yīng)在2017年11月底前完成相關(guān)政策配套。市人社部門要對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，修改完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)施辦法；市財(cái)政部門、市人社部門要完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理的制度，研究提出醫(yī)保基金目標(biāo)管理考核辦法；市衛(wèi)計(jì)部門要研究制定建立分級(jí)診療制度轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程和適應(yīng)實(shí)施總額預(yù)算控制的基層機(jī)構(gòu)及人員考核管理辦法；市發(fā)改部門要完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合按病種付費(fèi)工作理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按總額預(yù)付的要求改進(jìn)結(jié)算辦法，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系，并做好系統(tǒng)的升級(jí)改造；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快推進(jìn)臨床路徑管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作。

(三)加大協(xié)調(diào)力度。市、縣兩級(jí)要分別建立人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)和發(fā)改等部門共同參與的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)研究解決支付方式改革中的重大問(wèn)題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，統(tǒng)一宣傳口徑，做好政策宣傳和解讀。

本實(shí)施意見(jiàn)從2018年1月1日起實(shí)行，試行一年，有效期至2018年12月31日。

永州市人民政府辦公室

2017年11月23日