YZCR－2016－01050

永政辦發(fā)〔2016〕54號(hào)

永州市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各辦委局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

永州市人民政府辦公室

2016年12月30日

永州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

為緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)底，根據(jù)《關(guān)于深入貫徹<中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)的決定>的實(shí)施意見》（湘發(fā)〔2016〕7號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案：

一、基本原則

1、堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

2、堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4、堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

二、籌資機(jī)制

1、統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

2、籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5％左右籌集（2017年按30元/人/年），從財(cái)政補(bǔ)助新增部分提取，不另增加個(gè)人繳費(fèi)。

3、籌資方式。由市人力資源和社會(huì)保障部門聯(lián)合市財(cái)政部門依照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)，3月份預(yù)下達(dá)上半年任務(wù)，8月底依據(jù)各縣區(qū)向省人社廳、財(cái)政廳的申報(bào)資料中確定的人數(shù)結(jié)算下達(dá)縣區(qū)任務(wù)。各縣區(qū)在每年3月和8月底前按任務(wù)數(shù)將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金分兩次足額上解至市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

三、保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

2、保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)部分除外）由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的范圍按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

3、保障水平。全市城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊病種）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外）超過大病補(bǔ)償起付線（10000元）以上部分，由大病保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：

（1）10000元以上至30000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償50％；

（2）30000元以上至50000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償55％；

（3）50000元以上至80000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償60％；

（4）80000元以上至100000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償65％；（5）100000元以上至120000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償　70％；

（6）120000元以上至150000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償75％；

（7）150000元以上部分補(bǔ)償80％。

（8）大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高補(bǔ)償金額不超過20萬元。

4、低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50％，特殊困難人口大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

5、大病保險(xiǎn)特殊藥品待遇標(biāo)準(zhǔn)按《湖南省大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法（試行）》（湘人社發(fā)〔2016〕27號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、制度銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)和制度銜接。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

五、承辦方式

1、招標(biāo)承辦。市政府相關(guān)部門從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過政府招標(biāo)方式選定1－2家承辦全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。按照國(guó)家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

2、合同管理。市人力資源和社會(huì)保障部門與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為三年。商業(yè)保險(xiǎn)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源和社會(huì)保障部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

3、規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供＂一站式＂即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。

4、盈虧處理。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用（包括固定盈利和經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用）為年度保費(fèi)的4％。年度保費(fèi)減去大病保險(xiǎn)支出和承辦費(fèi)用后出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余額應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；因政策性因素導(dǎo)致虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按70％、30％的比例分擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)總額超過年度保費(fèi)總額的2％時(shí)不再負(fù)擔(dān)；因非政策性因素出現(xiàn)的虧損，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市人力資源和社會(huì)保障部門商商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)另行提出具體解決方案報(bào)市政府批準(zhǔn)。

六、經(jīng)辦管理

1、達(dá)到大病保險(xiǎn)支付條件的參保人員在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，無需單獨(dú)辦理大病保險(xiǎn)手續(xù)，其住院手續(xù)及結(jié)算流程按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定辦理，結(jié)算時(shí)，大病保險(xiǎn)基金連同基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與所屬地參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2、達(dá)到大病保險(xiǎn)支付條件的參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行中心后臺(tái)報(bào)賬時(shí)，其結(jié)算流程按現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過數(shù)據(jù)接口同時(shí)對(duì)參保人員進(jìn)行大病保險(xiǎn)結(jié)算。

3、省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算發(fā)生的大病保險(xiǎn)支出由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)先結(jié)算，再由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4、承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，積極參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，嚴(yán)厲查處不合理費(fèi)用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。

5、縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的組織實(shí)施，監(jiān)督指導(dǎo)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行大病保險(xiǎn)待遇支付、大病醫(yī)療費(fèi)用核查和經(jīng)辦服務(wù)。

七、監(jiān)督實(shí)施

1、加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源和社會(huì)保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

3、接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。

八、本實(shí)施方案自2017年1月1日起實(shí)施?！队乐菔腥嗣裾k公室關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（永政辦發(fā)〔2013〕15號(hào)）同時(shí)廢止。