永政辦發(fā)〔2016〕43號

永州市人民政府辦公室

關于推進分級診療制度建設的實施意見

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，市政府各辦委局、直屬機構：

為加快推進分級診療制度建設，有效緩解群眾＂看病難、看病貴＂問題，促使醫(yī)療資源合理利用、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2016〕46號）精神，結合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)提出如下實施意見。

一、總體思路

以病人利益為導向，以綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格、宣傳為手段，同步加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度＂三保聯(lián)動＂對分級診療制度的支持保障，逐步建立＂基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動＂的就醫(yī)制度，建立穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作的機制，形成＂小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)＂的就醫(yī)格局。

二、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，立足永州經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學科學規(guī)律，堅持以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網(wǎng)絡、運行機制和激勵機制，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，構建以協(xié)同服務為導向的醫(yī)療服務體系，形成科學合理的就醫(yī)新秩序，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可靠，確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的穩(wěn)健運行。

（二）目標任務。2016年，市、縣區(qū)兩級同步啟動分級診療工作試點，初步建立各級各類醫(yī)療機構疾病診療目錄和臨床路徑；到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升；到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成。

三、主要任務

（一）完善以基層為重點的分級診療服務體系。

1．明確各市、縣級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位。中心城區(qū)三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。中心城區(qū)三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術方法和現(xiàn)代科學技術，提供急危重癥、疑難復雜疾病、中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療服務和門診服務。中心城區(qū)二級醫(yī)院主要接收中心城區(qū)三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，提供常見病、多發(fā)病、部分疑難復雜疾病診療，以及超出功能定位和超過服務能力的疑難復雜疾病向上轉診服務?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病、部分疑難復雜疾病診療，以及急危重癥患者搶救和超出服務能力的急危重癥和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同時提供常見病、多發(fā)病的診療以及超出功能定位和超過服務能力的疾病向上轉診服務。逐步建立不同級別醫(yī)療機構的疾病診療目錄，將服務功能定位具體化，為分級診療提供患者科學、合理、有序分流的依據(jù)。

2．加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。通過基層在崗醫(yī)師轉崗培訓、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)師學歷層次等方式，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，逐步向全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)過渡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2－3名合格的全科醫(yī)生。加強全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設和管理，規(guī)范培養(yǎng)內(nèi)容和方法，提高全科醫(yī)生的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務能力，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康＂守門人＂作用。建立全科醫(yī)生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫(yī)生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。

3．大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，合理劃分服務區(qū)域，加強標準化建設，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵中心城區(qū)二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接，滿足患者需求。強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務能力。大力推進社會辦醫(yī)，簡化個體行醫(yī)準入審批程序，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務能力和醫(yī)療康復服務能力，加強中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設，推廣中醫(yī)藥綜合服務模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的傳統(tǒng)優(yōu)勢。

4．全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。根據(jù)服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。按照＂填平補齊＂原則，加強縣級公立醫(yī)院臨床專科建設，重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學、腎臟內(nèi)科（血液透析）、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、康復等臨床?？平ㄔO，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務能力?？h級中醫(yī)醫(yī)院重點加強內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色?？坪团R床薄弱專科、醫(yī)技科室建設，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用限制。通過上述措施，將縣域內(nèi)就診率提高到90％左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

5．整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享。整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構開放。探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。加強醫(yī)療質量控制，推進同級醫(yī)療機構間以及醫(yī)療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。

6．加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。加快實施人口健康信息化建設，建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索＂基層檢查、上級診斷＂的檢查診斷遠程一體化模式。促進跨地域、跨機構就診信息共享。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術手段在分級診療中的作用。

（二）建立健全分級診療模式。

1．推行基層首診。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務。各級首診定點醫(yī)療衛(wèi)生機構負責轄區(qū)患者住院首診治療，書面告知分級診療政策，對要求轉院的患者簽訂《轉診告知書》，對不遵循分級診療原則要求的住院患者，由患者或其家屬簽訂個人承擔所有醫(yī)療費用的承諾書。

2．規(guī)范雙向轉診。衛(wèi)生計生行政部門制定不同級別醫(yī)療機構收治病種、入出院標準和轉診原則，根據(jù)各級各類醫(yī)療機構間服務能力的差異明確診治范圍，制定完善雙向轉診標準、轉診程序，逐步實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構之間的有序轉診。各級醫(yī)療機構應按照尊重病人就醫(yī)習慣和就近便捷原則選擇多家定點轉診醫(yī)療機構，簽署轉診服務協(xié)議，并設置或指定專門機構，確定專人，負責轉診管理，提供預約轉診、病案交接和協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構等服務。對需要采取緊急措施的急危重癥患者、急診患者和術后復診患者，以及65歲以上老年人、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神病、重大傳染病、急性感染性疾病患者、居住地和醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離等情況，可以就近選擇具有相應技術能力的醫(yī)療機構就診。對下轉患者上級醫(yī)院應明確接續(xù)治療、康復治療和護理方案，建立定期隨診制度。加快建設區(qū)域統(tǒng)一的雙向轉診平臺，逐步實行網(wǎng)上預約轉診、病案傳送，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構信息網(wǎng)絡互連互通，提供便捷高效服務。

3．實行急慢分治。明確和落實各級各類醫(yī)療機構急慢病診療服務功能，完善治療－康復－長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續(xù)性的診療服務。發(fā)揮三級醫(yī)院在急危重癥和疑難復雜疾病診治方面的區(qū)域輻射和帶動作用，逐步減少常見病、多發(fā)病和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，促進患者有序流動，提高運行效率。通過三級醫(yī)院?？漆t(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生、護理人員共同組成醫(yī)療團隊方式，對下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢性病患者進行健康管理，引導診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者從三級醫(yī)院及時轉出至下級醫(yī)療衛(wèi)生機構。對于需要功能鍛煉或者長期看護的患者，由慢性病醫(yī)療機構提供專業(yè)化的康復、護理服務。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病診療服務中的作用。

4．促進上下聯(lián)動。以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力為導向，以業(yè)務、技術、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、委托經(jīng)營管理等多種分工協(xié)作模式，完善管理運行機制。上級醫(yī)院對轉診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。鼓勵上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構之間的順暢轉診。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以與二級以上醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機構等協(xié)同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區(qū)護理、互助護理、家庭病床、醫(yī)療康復等服務，充分發(fā)揮不同舉辦主體醫(yī)療機構在分工協(xié)作機制中的作用。

（三）建立健全分級診療保障機制。

1．完善醫(yī)療資源合理配置機制。強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導和約束作用。制定不同級別、不同類別醫(yī)療機構服務能力標準，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫(yī)保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫(yī)療機構落實功能定位。重點控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養(yǎng)、工作效率為核心的公立醫(yī)院床位調(diào)控機制，嚴控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴張。三級醫(yī)院重點發(fā)揮在醫(yī)學科學、技術創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。支持慢性病醫(yī)療機構發(fā)展，鼓勵社會力量舉辦慢性病醫(yī)療機構，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分二級醫(yī)院轉型為慢性病醫(yī)療機構。

2．建立家庭醫(yī)生簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議。家庭醫(yī)生團隊由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內(nèi)容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據(jù)服務半徑和服務人口，合理劃分家庭醫(yī)生團隊責任區(qū)域，實行網(wǎng)格化管理。家庭醫(yī)生團隊負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。規(guī)范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用主要由醫(yī)保基金、簽約居民付費和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費等渠道解決。家庭醫(yī)生或家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，除按規(guī)定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。慢性病患者可以由簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索多種形式滿足患者用藥需求。

3．發(fā)揮醫(yī)保價格杠桿作用。強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按人頭付費、床日付費、服務單元等多種復合支付方式，逐步減少按項目付費。探索高血壓、糖尿病等慢性病按人頭打包付費，引導因病情需要連續(xù)治療或長期服藥的慢性病按特殊病種進行管理，繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關政策。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜力度，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷規(guī)定，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診統(tǒng)籌、住院報銷比例，拉開縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和省、市醫(yī)療機構的起付線和報銷比例差距。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，醫(yī)療機構級別越低醫(yī)?；鹌鸶稑藴试降?、報銷比例越高，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進患者有序流動。規(guī)定病種（急診、搶救除外）未經(jīng)轉診到縣級或城市二級以上醫(yī)院就診所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例下調(diào)20％。

4．健全醫(yī)療服務價格形成機制。合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務價格，根據(jù)價格總體水平調(diào)控情況，按照總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，在降低藥品和醫(yī)用耗材費用、大型醫(yī)用設備檢查治療價格的基礎上，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格。理順醫(yī)療服務比價關系，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。

5．完善利益分配機制。通過改革醫(yī)保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫(yī)院向下轉診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務，拓展和穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入來源渠道。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫(yī)務人員傾斜。

6．加強績效考核和監(jiān)管。建立完善公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核制度，將機構功能定位實現(xiàn)情況、轉診標準和出入院管理落實情況、雙向轉診制度實施情況等作為考核內(nèi)容，將基層首診率、平均住院日、轉診率、縣域就診率、群眾滿意度等納入考核指標，考核結果作為財政投入、醫(yī)保支付、負責人任職的重要依據(jù)。建立醫(yī)療服務信息公開制度，引導群眾合理就醫(yī)。進一步完善醫(yī)療服務行為和醫(yī)療質量監(jiān)管機制，指導各級各類醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量安全管理，保障醫(yī)療質量安全。

四、組織實施

（一）加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，是一項長期性和復雜性并存的系統(tǒng)工程，各縣區(qū)人民政府和相關部門要密切配合，切實加強組織領導，將其作為核心任務納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的總體安排，建立相關協(xié)調(diào)機制，明確任務分工，研究制定切實可行的實施方案。

（二）明確部門職責。市醫(yī)改領導小組負責建立完善的分級診療制度的組織領導，建立協(xié)作會商機制，加強與有關部門的溝通協(xié)調(diào)，及時解決工作推進過程中遇到的具體問題。衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）牽頭制定常見疾病入、出院和雙向轉診標準和流程。發(fā)改（價格）部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療服務體系規(guī)劃與建設，完善醫(yī)藥價格政策，制定分級定價措施。人力資源和社會保障部門要加強監(jiān)管，完善醫(yī)保支付政策，出臺不同等級醫(yī)院間起付線和報銷比例，推進醫(yī)保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政部門要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

（三）穩(wěn)妥推進試點。各縣區(qū)要堅持從實際出發(fā)，因地制宜，以多種形式推進分級診療試點工作。2016年，祁陽縣全面開展分級診療試點，其他縣區(qū)至少選擇一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展試點。市衛(wèi)生計生委要會同有關部門對分級診療試點工作進行指導，及時總結經(jīng)驗并通報進展情況。

（四）強化宣傳教育。開展針對行政管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業(yè)發(fā)展的必然要求，進一步統(tǒng)一思想、凝聚共識，增強主動性，提高積極性。充分發(fā)揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫(yī)理念，提高科學就醫(yī)能力，合理選擇就診醫(yī)療機構。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，引導群眾提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫(yī)觀念和習慣，就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。

附件：1．分級診療試點工作考核評價標準

　　　2．制訂分級診療配套文件任務分工以及進度安排表

永州市人民政府辦公室

2016年10月29日