永政函〔2013〕221號(hào)

永州市人民政府

關(guān)于實(shí)施農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的通告

　　為完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高大病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，市政府決定從2013年開始實(shí)施全市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通告如下：

　　一、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)，是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)參合農(nóng)民因大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排, 是對(duì)新農(nóng)合制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充，是有效解決參合農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”問題的新舉措。

　　二、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式承辦，由市政府招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。永州市衛(wèi)生局作為本市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的投保人。在本市各縣區(qū)（含管理區(qū)，下同）參加新農(nóng)合的人員為被保險(xiǎn)人。

　　三、通過市政府組織招標(biāo)，中標(biāo)承辦2013年度全市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司分別為中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司永州分公司和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司永州市分公司。其中，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司永州分公司承辦寧遠(yuǎn)縣、藍(lán)山縣、新田縣、道縣、江永縣、江華瑤族自治縣及回龍圩管理區(qū)的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)；中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司永州市分公司承辦冷水灘區(qū)、零陵區(qū)、祁陽縣、東安縣、雙牌縣及金洞管理區(qū)的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)。

　　四、大病保險(xiǎn)資金按政策從全市各統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合基金中提取，籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行一年一定，2013年按20元/人標(biāo)準(zhǔn)籌資。大病保險(xiǎn)資金以縣區(qū)為單位統(tǒng)一提取上繳到市財(cái)政設(shè)立的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行專賬管理、管辦分開、封閉運(yùn)行、專款專用。

　　五、全市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一補(bǔ)償政策，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線為8000元，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償后由參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到8000元以上的給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指實(shí)際發(fā)生的、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用（本年度多次住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可累加計(jì)算）。

　　六、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例如下：參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8000元以上至1萬元的補(bǔ)償比例為50%；1萬元以上至3萬元的補(bǔ)償比例為55%；3萬元以上至6萬元的補(bǔ)償比例為60%；6萬元以上至9萬元的補(bǔ)償比例為65%；9萬元以上至12萬元的補(bǔ)償比例為70%；12萬元以上至15萬元以內(nèi)的補(bǔ)償比例為75%；15萬元及以上的補(bǔ)償比例為80%。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)算公式是：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用=（參合患者住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用-大病保險(xiǎn)起付線）×補(bǔ)償比例。

　　七、下列情形所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：

　?。ㄒ唬┮话汩T診、急診費(fèi)用；

　?。ǘ┯胸?zé)任方意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┎环闲罗r(nóng)合政策規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品、醫(yī)用材料等費(fèi)用。

　　八、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)認(rèn)真履行承辦職責(zé)，加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化服務(wù)流程，提供“一站式”大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)的管理制度、結(jié)算收支情況和咨詢、投訴受理等信息，接受有關(guān)部門監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。

　　九、被保險(xiǎn)人申辦大病保險(xiǎn)補(bǔ)償時(shí)，須提供真實(shí)、齊全的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資料（與申辦新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)馁Y料相同）。凡弄虛作假騙取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

　　十、大病保險(xiǎn)期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個(gè)參保結(jié)算年度。2013年度的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償從2013年1月1日算起，2013年前階段已發(fā)生的大病醫(yī)療合規(guī)費(fèi)用，由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司予以追補(bǔ)。

　　十一、被保險(xiǎn)人一個(gè)年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，如果在當(dāng)年12月31日前未及時(shí)辦理補(bǔ)償手續(xù)，最遲應(yīng)在下一年度3月底前辦理完畢。

　　十二、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金采取銀行轉(zhuǎn)賬方式給付。被保險(xiǎn)人在本市內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其新農(nóng)合補(bǔ)償屬“即時(shí)結(jié)報(bào)”的，則一并辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償（有關(guān)費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，然后由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按月支付給相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。除此以外的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，統(tǒng)一到承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人參合地的縣級(jí)新農(nóng)合管理辦公室銜接設(shè)立的服務(wù)點(diǎn)“一站式”辦理。

　　 永州市人民政府

　　 2013年12月27日