一、政策背景

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求：“鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”?！逗鲜♂t(yī)療保障局 湖南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局 關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）要求各市州在2020年4月底前出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法。

2019年全年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為556.04萬(wàn)（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)為38.64萬(wàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為517.4萬(wàn)），2019年全年基金收入（含城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶(hù)）為573560.75萬(wàn)元，基金支出為486161.68萬(wàn)元，全市醫(yī)保基金整體保持收支平衡，但13個(gè)統(tǒng)籌區(qū)共有5個(gè)縣區(qū)（管理區(qū)）出現(xiàn)當(dāng)期虧損（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為藍(lán)山縣和金洞管理區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為東安、雙牌和江華縣），有5個(gè)縣區(qū)（管理區(qū)）出現(xiàn)累計(jì)虧損（其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為藍(lán)山、江永和道縣，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為冷水灘區(qū)和金洞管理區(qū)），區(qū)域性虧損態(tài)勢(shì)明顯。做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，但隨著區(qū)域性虧損凸顯，部分縣區(qū)虧損風(fēng)險(xiǎn)加大，請(qǐng)求下調(diào)醫(yī)保待遇。而人民群眾對(duì)建立更公平、更全面、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度的呼聲很高，區(qū)域性下調(diào)醫(yī)保政策待遇容易引發(fā)攀比、造成矛盾。

二、文件起草過(guò)程

2019年9月成立市醫(yī)療保障局市級(jí)統(tǒng)籌籌備工作領(lǐng)導(dǎo)小組，開(kāi)展市級(jí)統(tǒng)籌前期調(diào)研和準(zhǔn)備工作，并赴廣東清遠(yuǎn)專(zhuān)題調(diào)研學(xué)習(xí)市級(jí)統(tǒng)籌改革經(jīng)驗(yàn)。2020年2月組織開(kāi)展起草工作；3月初，我局根據(jù)各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)和市直有關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，結(jié)合我市實(shí)際，起草了《關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施辦法（初稿）》。3月17日，市政府副市長(zhǎng)謝景林同志帶領(lǐng)我局主要負(fù)責(zé)人赴省醫(yī)保局匯報(bào)我市市級(jí)統(tǒng)籌前期進(jìn)展和我市實(shí)施辦法起草有關(guān)情況；3月25日，我局印發(fā)《關(guān)于征求對(duì)〈全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施辦法〉（征求意見(jiàn)稿）的函》，廣泛征求市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)健委及各縣區(qū)意見(jiàn)（縣區(qū)相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)由縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)匯總提出）。4月10日，綜合各方意見(jiàn)，經(jīng)我局召開(kāi)局務(wù)會(huì)研究，形成了《關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施辦法（擬送審稿）》，并通過(guò)廉潔性評(píng)估和合法性審核。4月25日晚，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)楊昶同志召集市醫(yī)保局和市財(cái)政局主要負(fù)責(zé)人就我市全面實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌面臨的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)舉措進(jìn)行了專(zhuān)題研究。我局按照會(huì)上的意見(jiàn)對(duì)實(shí)施辦法做了進(jìn)一步的修改完善，形成了《關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施辦法（送審稿）》，呈請(qǐng)市政府市長(zhǎng)辦公會(huì)議研究通過(guò)，于2020年4月29日印發(fā)。

三、文件主要內(nèi)容

《辦法》嚴(yán)格按照省里文件要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，進(jìn)行了細(xì)化。

（一）關(guān)于統(tǒng)籌內(nèi)容

1.統(tǒng)一基本政策。為解決縣級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)的制度碎片化問(wèn)題，《辦法》按照省里要求，對(duì)具體政策范圍進(jìn)行了明確，提出統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)籌資征繳、待遇支付、政策標(biāo)準(zhǔn)等，統(tǒng)一制定我市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和意外傷害經(jīng)辦服務(wù)管理，為建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系奠定基礎(chǔ)。

2.統(tǒng)一基金管理。按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理、統(tǒng)籌使用”的原則，《辦法》實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收、市級(jí)統(tǒng)支、市級(jí)預(yù)決算管理，細(xì)化財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理要求。同時(shí)提出由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局根據(jù)各縣區(qū)（管理區(qū)）近三個(gè)年度的基金收支情況，統(tǒng)一編制下年度全市基金收支預(yù)算草案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。

3.統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程?！掇k法》按省里要求，提出制定全市統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳等經(jīng)辦工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一協(xié)議管理，有效解決重復(fù)參保，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范高效。

4.統(tǒng)一信息系統(tǒng)。我市已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)有效對(duì)接，并建有全市統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)。下一步將配合省醫(yī)保局加快建設(shè)覆蓋各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力支撐。

（二）關(guān)于市縣管理責(zé)任

《辦法》對(duì)市縣管理責(zé)任進(jìn)行了明確。市級(jí)主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)管理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，按規(guī)定落實(shí)基金監(jiān)管，健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)控機(jī)制，負(fù)責(zé)基金預(yù)決算管理，并對(duì)縣區(qū)醫(yī)保工作實(shí)行目標(biāo)考核等；縣級(jí)主要負(fù)責(zé)完成市級(jí)下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理的目標(biāo)考核任務(wù)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)辦服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全等。

（三）關(guān)于遺留問(wèn)題的處理

對(duì)各縣區(qū)（管理區(qū)）基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審計(jì)和清算，經(jīng)審計(jì)后，各縣區(qū)（管理區(qū)）累計(jì)結(jié)余基金（除預(yù)留支付備用金以外）統(tǒng)一歸集上解至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，計(jì)入各縣區(qū)基金結(jié)余科目?！掇k法（送審稿）》明確市級(jí)統(tǒng)籌前的歷史遺留問(wèn)題由各縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)，區(qū)分情況妥善處理，并對(duì)處理時(shí)限提出具體要求。

（四）關(guān)于市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金

《辦法》研究提出建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。根據(jù)2020年度基金決算情況，按2020年度籌資總額的10%建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。具體管理辦法由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局制定，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

（五）關(guān)于基金缺口的責(zé)任分擔(dān)

《辦法》提出實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，根據(jù)基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通過(guò)本縣區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金解決。管理性缺口通過(guò)本縣區(qū)累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由各縣區(qū)人民政府補(bǔ)足（對(duì)縣區(qū)人民政府未能及時(shí)補(bǔ)足的，市醫(yī)療保障局將在下一個(gè)季度相應(yīng)核減撥付費(fèi)用）。

（六）關(guān)于實(shí)施步驟

按照省里要求，結(jié)合我市實(shí)際，《辦法》對(duì)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了明確：4月30日前，對(duì)各縣區(qū)（管理區(qū)）基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審計(jì)和清算，全面摸清底數(shù)，查實(shí)相關(guān)歷史遺留問(wèn)題；6月30日前，各縣區(qū)人民政府要將遺留問(wèn)題清單和處理辦法，報(bào)市醫(yī)療保障局備案；7月31日前，各縣區(qū)（管理區(qū)）按照基金統(tǒng)收項(xiàng)目將累計(jì)結(jié)余基金統(tǒng)一歸集上解至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，計(jì)入各縣區(qū)基金結(jié)余科目；8月31日前，建立目標(biāo)考核管理制度、基金缺口評(píng)估辦法和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度；9月1日起，全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。

（七）關(guān)于組織領(lǐng)導(dǎo)

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?！掇k法》提出成立永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由市人民政府市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管財(cái)政和醫(yī)療保障工作的副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市審計(jì)局、市衛(wèi)健委和市稅務(wù)局為成員單位。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局?！掇k法》對(duì)各成員單位的職責(zé)進(jìn)行了明確。各縣區(qū)（管理區(qū)）相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。

2.壓實(shí)縣區(qū)責(zé)任。《辦法》要求建立健全目標(biāo)考核管理制度，年初下達(dá)考核任務(wù)，對(duì)縣區(qū)基金征繳、基金收支預(yù)算管理、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、醫(yī)療費(fèi)用支出控制等有關(guān)工作實(shí)行量化考核，壓實(shí)縣級(jí)管理責(zé)任，并強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。